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医保服务

关于城乡居民基本医保政策一体化实施方案

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为健全和完善基本医疗保障制度,推进城乡一体化进程,根据《威尼斯人平台注册省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》(闽政办〔201517)精神,结合我市实际,制定本实施方案。

一、工作目标

全面贯彻落实市委、市政府关于深化医药卫生体制改革的精神,进一步深化医疗保障制度改革,通过逐步整合现行城镇居民医保、新农合政策,实现五统一:即统一参保登记,统一缴费标准,统一药品目录、诊疗项目和服务设施目录,统一待遇水平,统一结算办法。进一步提高基金统筹层次,分别建立市级城镇居民基本医保和市级新农合风险调剂基金,实现城乡居民基本医保市级统筹,增强基金抗风险能力。

二、参保范围及参保登记

根据《威尼斯人平台注册省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(闽政〔200729号)和《威尼斯人平台注册省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度指导意见的通知》(闽政办〔20102)精神,参保对象包括我市户籍人口的非职工医疗保险范围内的城乡居民,以及在我市辖区内就读的大中专院校学生、中小学生及幼儿园学生等,其中城镇居民基本医保可将长期居住在榕(一年以上)的非从业的港澳台人员纳入参保范围。在我市尚未实施城乡居民基本医保统一管理前,城镇居民医保和新农合仍按原有渠道登记参保(合),经办机构之间要实现数据共享、即时比对。

三、基金筹集

(一)筹资标准

我市城乡居民基本医保实行统一的个人缴费标准和财政补助标准,并根据经济发展水平、财政负担能力和基本医疗消费需求,探索建立城乡居民基本医保筹资长效增长机制。

1.财政补助标准:应不低于国家和省里确定的标准。

医疗救助对象、计生家庭由政府资助个人参保费用,具体政策仍按《福州市人民政府关于印发福州市城乡医疗救助办法的通知》(榕政综〔201124号)、《中共福州市委、福州市人民政府关于坚持计划生育基本国策促进人口长期均衡发展的实施意见》(榕委发〔20159号)、《威尼斯人平台注册省人口和计划生育委员会、威尼斯人平台注册省财政厅、威尼斯人平台注册省卫生厅关于进一步做好计划生育家庭新型农村合作医疗补助工作的通知》(闽人口发〔200949号)等相关文件规定执行。

2.个人缴费标准:2016年我市城乡居民基本医保人均缴费标准达到120元左右,具体由市人社局、市卫计委会同市财政局分别确定。2017年起,我市城乡居民基本医保实行统一的个人缴费标准,具体由市医改办会同市人社局、市卫计委、市财政局,按个人缴费部分不低于总筹资水平的25%确定

(二)缴费时限

原则上每年91日至次年2月底为次年我市城乡居民基本医保缴费时限具体要求由市人社局、市卫计委根据实际制定,并及时向社会公布。

四、报销政策

(一)统一医疗三目录

我市城乡居民基本医保统一执行城镇职工基本医保的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》。

(二)基本医保待遇

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,以基本医疗保险范围内费用为标准合理确定我市城乡居民基本医保待遇水平。

1.住院补偿待遇

                         医疗机构

 报销政策

三甲及

市外

三乙(含 专科三甲)

二级

一级、社区卫生服务中心、乡镇卫生院

基本医保范围内费用6万元

起付线(元)

800

400

300

150

报销比例(%

55

65

80

90

6万元<基本医保范围内费用14万元

报销比例(%

40

1)经综合考虑新农合参保结构、住院率、基金承受能力等因素,20162017年度新农合二级、三乙(含专科三甲)、三甲及市外医院住院基本医保范围内费用6万元以内(含6万元)的报销比例分别暂按75%55%45%执行。2018年起城乡居民实行统一住院报销待遇。

2)城乡居民在三甲及市外医院住院接受肿瘤放射治疗的报销比例统一按55%执行。

3)起付线:城乡居民结算年度内(111231)多次住院按上述起付标准依次递减100元,直至降至零为止。

4)生育医疗费用支付标准:符合我省计划生育规定的城乡女性参保居民每次生育(含顺产、剖宫产)医疗费用,城镇居民医保基金、新农合基金的最高支付限额(按实际报销金额计)为800元,但病理性产科医疗费用仍按正常住院补偿待遇执行。

2.普通门诊补偿待遇

                  医疗机构 

  报销政策

定点社区卫生服务中心     (或定点乡镇卫生院等)

定点村卫生所(或定点养老机构内设医务室等)

基本医保         范围内费用

起付线(元)

0

报销比例(%

50

40

年度最高支付限额(元/人)

(按实际报销金额计)

400

1)城镇居民普通门诊补偿限在定点社区卫生服务中心(或定点乡镇卫生院)。

2)农村居民普通门诊补偿限在定点社区卫生服务中心(或定点乡镇卫生院等)、定点村卫生所(或定点养老机构内设医务室等)。经综合考虑新农合门诊就诊率、基金承受能力等因素,20162017年度新农合普通门诊年度最高支付限额暂按200/人执行。2018年起城乡居民实行统一普通门诊年度最高支付限额。    

3.特殊病种门诊补偿待遇

115类门诊特殊病种统一纳入城乡居民基本医保门诊特殊病种目录,报销政策如下:

序号

病种

基本医保范围内费用

年度最高支付 限额(元/人)

备注

起付标准(元)

报销比例(%

1

高血压(级及以上)

0

60

4000

年度最高支付限额按基本医保范围内费用计

2

糖尿病

4000

3

结核病规范治疗(含辅助治疗)

1000

4

重性精神病含:精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)

5000

5

强直性脊柱炎

3000

6

苯丙酮尿症

20000

7

支气管哮喘

2000

8

癫痫病

3000

9

恶性肿瘤(含白血病)化学治疗和放射治疗

0

6万元以内(含6万元):706万元以上至14万元(含14万元):40

与住院共用   封顶线

年度内个人负担的基本医保范围内门诊医疗费用达到大病补偿标准的,纳入大病保障范围

10

器官移植抗排异反应

11

血友病

12

再生障碍性贫血

13

系统性红斑狼疮

14

重症尿毒症透析

15

重症肌无力

    2)其门诊特殊病种在我市原定城镇居民医保、新农合门诊特殊病种目录内,由市人社局、市卫计委综合参保结构、慢性病发病率以及基金承受能力等因素选择确定,并及时向社会公布相关报销政策。

4.大病补偿待遇

城乡居民在一个参保年度内因住院治疗、共用住院封顶线的门诊特殊病种治疗累计发生的基本医疗保险范围内费用个人负担部分,超过城乡居民大病起付标准,在16万元以内(含16万元)的,分别由城镇居民医保基金、新农合基金给予大病补偿,支付比例为50%

城镇居民、农村居民大病起付标准分别按我市原定城镇居民医保、新农合大病起付标准执行。今后根据基金支付能力、城乡居民收入变化情况实行动态调整。

(三)其他保障待遇

1.城乡居民基本医保(含在校学生)意外伤害医疗费用的认定程序、保障待遇,以及城乡新生儿(婴儿)出生当年的参保登记、保障待遇,按省市相关管理规定执行。

2.城乡居民在我市医联体内双向转诊的,取消二次起付线。市人社局、市卫计委可结合实际制定医联体医保(新农合)相关扶持政策,完善健康有序的分级诊疗管理体系。

五、基金管理

(一)统一支付方式

城乡居民基本医保经办机构要统一与定点医疗机构开展协商谈判,积极探索以总额控制为基础的按病种、按人头、按诊次、按服务单元等多种复合付费方式改革,并结合实际选择20个以上病种实行按病种付费方式改革。合理控制医药费用增长速度,提高医保基金使用率,确保医保制度健康有序运行。

(二)统一结算方式

城乡居民基本医保参保人员统一持本人社会保障卡(市民卡)到定点医疗机构就医并实行刷卡即时结算。各级城乡居民基本医保经办机构应于每月5日对上月参保人员的医疗费用进行核算,核算后按协议约定,及时结算并足额支付各级定点医疗机构垫付的补偿资金。

(三)提升基金统筹层次

1.市级风险调剂基金归集:在市财政局社会保障基金财政专户中分别设立市级城镇居民医保、新农合风险调剂基金专账。2016年起,每年6月底前由各县(市)区分别按当年度城镇居民医保、新农合筹集基金总额5%的标准,一次性上解市财政局社会保障基金财政专户。市级风险调剂基金当年没有动用或动用后结余的,结转下年使用。市级风险调剂基金达到全市城镇居民医保、新农合年度筹资总额10%的,不再继续提取。

2016年起,我市新农合不再由各县(市)区归集重大疾病住院大额医药费用补充补偿基金,农村居民的大病补偿由县级新农合统筹基金直接支付。2015年之前归集的新农合重大疾病住院大额医药费用补充补偿基金,由市财政局牵头与各县(市)区清算,具体要求另行通知。

2.县级统筹基金管理模式:除市级风险调剂基金外,城镇居民医保、新农合基金县级使用、县级管理的模式不变。实行市级统筹后,各县(市)区的历年、当期结余基金留存当地,纳入同级财政专户管理,用于弥补本县(市)区以后年度的基金缺口。

3.市级风险调剂基金使用:实行市级统筹后,各县(市)区城镇居民医保、新农合当期基金出现缺口的,按以下程序处理:

1)先动用县级历年结余基金弥补

2)县级历年结余基金仍不足以弥补基金缺口的部分,由县级经办机构会同当地财政局向市级经办机构提出申请,经市级城镇居民医保、新农合主管部门会同市财政局核定后,市级风险调剂基金、县级财政按4:6的比例分担。市级风险调剂基金分担部分由市级经办机构向市财政局提出申请,经市财政局审核后直接拨付至各县(市)区财政专户。

3如市级风险调剂基金不足以弥补各县(市)区申请补助基金总额缺口的部分,在5000万元(含5000万元)以内的,由市、县两级财政按4:6的比例分担;超过5000万元的部分,由超支县(市)区承担。

六、信息管理

市人社局、市卫计委等部门要积极配合省人社厅、省卫计委对城乡居民基本医保信息系统进行改造,实现统一参保权益记录、统一目录编码、统一就医结算接口标准、统一疾病编码管理以及统一定点服务机构编码管理。整合现有医疗保险信息资源,为城乡居民提供统一的社会保障卡权益记录查询、政策咨询、业务办理等服务。通过全省统一的城乡居民医疗救助管理系统,加快救助资金拨付,进一步完善救助一站式即时结算服务,提高医疗救助效率。

七、监督管理

市人社局、市卫计委要指导各级城乡居民基本医保经办机构加强精细化管理,定期开展医保基金使用情况专项检查,引导定点医疗机构合理用药、检查、治疗,通过医保智能审核软件,提高监管水平。各定点医疗机构应执行医保政策定期公示制度,设立医保政策宣传栏,定期公示本地患者医药费报销情况。

八、宣传引导

统筹城乡居民基本医保制度,是推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。这项改革涉及面广,政策性强,直接关系广大城乡居民切身利益。各县(市)区人民政府、市直相关部门要合理引导社会预期,坚持正确的舆论导向,借助报刊、广播、电视、网络等媒体,组织开展形式多样的宣传活动,提高城乡居民对政策的知晓率,确保改革顺利推进。

本方案自201611日起试行。我市城镇居民医保、新农合其他未尽的政策事宜,按市人社局、市卫计委现行配套管理规定执行。方案实施后,市医改办要定期会同市人社局、市卫计委等部门监测评估方案实施效果,及时针对实施过程中发现的新情况和新问题,调整完善实施方案,确保城乡居民基本医保政策平稳衔接。